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連病歷都寫不好,你還能干什么?
作者:grandmawendy.com 時(shí)間:2016/9/18 閱讀:1093次

    當(dāng)我還是一名實(shí)習(xí)醫(yī)生的時(shí)候,每天要做的最多的事就是與病歷打交道,起初不以為然,覺得實(shí)習(xí)就是要學(xué)那種高大上的東西,于是把病歷寫的一塌糊涂,該寫的陽性體征沒寫,月經(jīng)史問都不問,胡編亂造,隨便兩筆試圖打發(fā)老師,最后卻惹來老師的勃然大怒。

   你這都寫的是什么??!老師在病歷紙上打了一個(gè)大大的叉。

   臉上火辣辣的,自慚形穢,被批之前覺得寫病歷還不容易?簡直是小菜一碟!

   老師的病歷在那擺著,拿過來,依葫蘆畫瓢,人家朝東就朝東,人家朝西就朝西,反正跟著老師走,準(zhǔn)沒錯(cuò),寫完了,對老師面前一放,笑呵呵地請老師過目。

   老師卻一皺眉頭,這可是個(gè)冠心病、左心擴(kuò)大的患者,心尖搏動點(diǎn)是不是在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處,小雨,你做了體格檢查嗎?

   這個(gè)患者有高血壓病,你寫的是3級,但是后面又寫著曾經(jīng)所測最高血壓為160/90mmHg.

   我還信誓旦旦地說,我查閱了患者之前的出院病歷。

   老師說,那好,你把出院病歷拿過來。后來一看,最近的一次出院記錄也是一實(shí)習(xí)生寫的,連老師簽名都沒有,名字前還畫著一斜杠。

   3級的定義是什么?高血壓3級的診斷標(biāo)準(zhǔn)又是什么?

   老師一席話讓我恨不得找一個(gè)洞鉆進(jìn)去,醫(yī)生寫病歷,那可不是隨便copy一下,作為一名實(shí)習(xí)醫(yī)生,首先要端正態(tài)度。

   每天回實(shí)習(xí)隊(duì),大家都要相互交流,有的同學(xué)興高采烈,今天老師指導(dǎo)我完成了一例胸腔穿刺……今天老師帶我上手術(shù)臺了……今天老師讓我學(xué)開醫(yī)囑了……

   輪到我,我呵呵呵呵,我還在寫病歷。

   耳旁又響起老師那句話,連病歷都寫不好,你還能干什么?

   02、寫好病歷是避免醫(yī)療糾紛的有效手段

   畢業(yè)之后,我進(jìn)入一家三甲醫(yī)院,成為一名住院醫(yī)師后,每每看到科里那成群結(jié)隊(duì)的實(shí)習(xí)醫(yī)生,我總是會想到自己的那些實(shí)習(xí)歲月。

   想起那個(gè)為了寫好病歷打了一張又一張稿紙的自己,想起那個(gè)寫的手酸背痛的自己,想起一次又一次失敗后,終于獲得了老師的肯定,那個(gè)歡呼雀躍的自己。

   那一切,看似簡單,其實(shí)是多么的不易。

   可正是因?yàn)槟菚r(shí)老師的嚴(yán)格,才使得現(xiàn)在的自己,在工作中能夠得心應(yīng)手。

   病歷貫穿于一名住院醫(yī)師每天的生活中,查房之前,你要看一遍病歷,把病程記錄,各種化驗(yàn)結(jié)果,過上一遍,做到心中有數(shù)。

   上級醫(yī)師查房的時(shí)候,是絕對不允許你還臨時(shí)去翻病歷。

   他會問你,血壓是多少,血糖是多少,準(zhǔn)確到白細(xì)胞的數(shù)值,胸片的檢查結(jié)果,哪怕是醫(yī)囑也要倒背如流。

   而這一切,就要求你在寫病歷的時(shí)候必須全神貫注。

   只有用心,你才能在完善病歷的同時(shí),牢記這些數(shù)據(jù)。

   有的醫(yī)生查房的時(shí)候一問三不知,上級醫(yī)師一查病歷,都沒按時(shí)完成,他還嚷嚷著要做這要做那,上級醫(yī)師就一句話,你先把病歷寫好再說。

   寫好病歷,是端正態(tài)度,但有時(shí),寫好病歷,還能幫你避免一些不必要的麻煩。

   曾經(jīng)我管過一名冠心病、慢性心力衰竭的病人,病人基礎(chǔ)疾病多,有高血壓,2型糖尿病,還合并了肺部感染,患者多次住院,病程長,病歷的確難寫,寫完這一份病歷,累的夠嗆,但寫病歷,不是大筆一揮,還要保質(zhì)保量。

   這不,我管的這名病人,家屬就有意見了。

   談話的時(shí)候很沖不說,而且還質(zhì)疑我們是不是用錯(cuò)了藥,要不,為什么住院這么久,病情都沒有好轉(zhuǎn),這個(gè)時(shí)候,做醫(yī)生一定不能急,你面紅耳赤,你據(jù)理力爭,反而會成為糾紛的導(dǎo)火索,這個(gè)時(shí)候,只要寫好病歷,你完全不用畏懼。

   翻開病歷,入院記錄上詳細(xì)地記錄著患者之前每次住院的情況,短的有半個(gè)月,長的有兩個(gè)月,這說明患者的病情一直不容樂觀。

   再看病程記錄,密密麻麻的,做了什么檢查,用了什么藥,一字不漏地記錄,用藥前的評估,用藥后的效果,亦有詳細(xì)記錄。

   再看談話記錄,每一張,前前后后,按談話日期仔細(xì)排好。

   該下病重的時(shí)候下了,該簽字的地方簽字,該記錄的記錄了,并且還如實(shí)分析了可能會有的突發(fā)狀況,比如最重要的兩點(diǎn),栓塞和猝死。

   有了這些東西,還怕什么,就是打官司,這些東西也會成為至關(guān)重要的法律依據(jù)。

   家屬說歸說,把病歷一打開,每次談話記錄,每次病情告知,每項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果再如實(shí)告知一遍,做到天衣無縫,就是想找麻煩也會自找無趣地離開。

   03、電子病歷是一把雙刃劍

   工作八年來,親眼目睹了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展迅速,一些醫(yī)學(xué)術(shù)語,不用通過專業(yè)書籍,百度上打出關(guān)鍵字,一目了然。

   這是進(jìn)步,這種進(jìn)步給醫(yī)生的工作也帶來了便捷。

   在普及電子病歷的時(shí)候,所有的醫(yī)生都振臂歡呼,我們終于不用再手寫病歷了。

   不做醫(yī)生不知道手寫病歷的哭,一份病歷,成千上萬字,一筆一劃去寫,每天收七八個(gè),再出七八個(gè),那么多病歷要寫,想死的心都有。

   但是普及電子病歷,這一切都變得格外便捷。

   只要你會打字,要寫一份急性胰腺炎的病歷,簡單,病歷系統(tǒng)里有統(tǒng)一的模板,從現(xiàn)病史,到體格檢查,要啥有啥,想不偷懶都不行。

   病程記錄,依然有模板,嫌模板做的不好,你自己先寫一個(gè),然后下一次直接復(fù)制。

   有的化驗(yàn)結(jié)果,檢查結(jié)果,都會通過不同的輔助科室自動輸入病歷系統(tǒng),要用的時(shí)候,調(diào)出來就行,醫(yī)生們樂開了懷,以前寫一份病歷,可能從早寫到黑,一個(gè)地方錯(cuò)了,有可能從頭再來,但現(xiàn)在,寫十份病歷,往往都不用很久。錯(cuò)了也沒關(guān)系,直接開放修改。

   可是,自從電子病歷普及以來,便捷的同時(shí)也鬧了不少笑話。

   有的一看就知道是復(fù)制病歷,男性患者里面竟然還有月經(jīng)史,還有的大哥,在電子打印B超檢查單的時(shí)候,女性患者里面還寫著要做前列腺。

   特別是體格檢查和病程記錄,復(fù)制更為嚴(yán)重。

   醫(yī)務(wù)科惱火了,自從電子病歷普及一來,所有的病歷都如出一轍。

   這不,關(guān)起門來這是笑話,可是被病人看到了,這就可能成為糾紛,同事一份電子病歷,給病人的出院記錄是打印出來的,可是一個(gè)月后,患者去病案室復(fù)印資料,發(fā)現(xiàn)出院記錄又有些不一樣,原來事后同事覺得寫的不好,為了避免責(zé)任,出院醫(yī)囑又做了修改。

   患者拿到兩份不同的出院記錄,一下有了意見,氣沖沖地來找麻煩。

   好在科主任及時(shí)出馬,這場讓人不寒而栗的潛在糾紛才終于被平息。

   靜下心來,就會知道,電子病歷其實(shí)是一把雙刃劍。

   有人懷念曾經(jīng)手寫病歷的年代,覺得只有那樣才能培養(yǎng)一名醫(yī)生的吃苦耐勞和認(rèn)真細(xì)微,病歷在隨著時(shí)代的發(fā)展而發(fā)展,有很多醫(yī)生,寫了十幾年的病歷,還是被醫(yī)務(wù)科批,你究竟會不會寫病歷?特別是互聯(lián)網(wǎng)普及以后,也有很多醫(yī)生發(fā)聲,要簡化病歷,為醫(yī)生減負(fù),但是病歷卻在那不言不笑,其實(shí)更多時(shí)候,它在無形的保護(hù)著你。

   時(shí)光荏苒,病歷早已不僅僅是單純的病情記錄,它代表著醫(yī)生的態(tài)度,也代表著一種醫(yī)學(xué)人文,一代又一代,老祖宗留下的東西,薪火相傳,即便不被待見,但它卻成為了醫(yī)生最寶貴的財(cái)富,永遠(yuǎn)地貫穿于醫(yī)生的行醫(yī)生涯中。

來源:四川衛(wèi)生人才網(wǎng)
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